ba

BERITA ACARA KEMATIAN TERNAK

Nomor :  ………………………………..………...

Pada hari ini ……….………………………..., tanggal …………………………………………...., bulan ………………………….….., tahun …………………………………..……………., yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa ternak Pemerintah yang diterima oleh

1.   Nama                                    : 

2.   Alamat                                  :

3.   No, Tgl. Surat Perjanjian       :

4.   Dengan tanda sidik ternak sebagai berikut :

a.    Jenis Ternak                        : 

b.    Kelamin                              : 

c.    Ras / Rumpun                      : 

d.    Umur saat kejadian             :

e.    No. Identitas                       : 

f.    Sumber Dana                       :
g.   Nilai Ternak                         : 

Bahwa ternak tersebut di atas telah mati karena …………………………….……………………………………… pada tanggal/bulan/tahun ……………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Geringging Jaya,...........................

Peternak,                                       Petugas Pemeriksa